La enfermedad de Fabry (EF) es una enfermedad de depósito lisosomal con herencia ligada al X, con mutaciones que afectan al gen GLA en el locus Xq22.1, causando deficiencia parcial o total de la enzima α galactosidasa A. A nivel mundial la enfermedad tiene una incidencia de 1 en 40.000 a 1 en 117.000 casos1,2. Como consecuencia de la deficiencia enzimática se produce acumulación de glicoesfingolípidos en distintos tejidos, incluyendo el sistema nervioso periférico y central. A nivel cutáneo es característica la presencia de angioqueratomas. Las complicaciones tardías de la adultez corresponden a insuficiencia renal, cardiomiopatía y accidente cerebrovascular isquémico1–6.
El compromiso del sistema nervioso periférico es la forma de presentación más común y precoz. Típicamente, las fibras aferentes mielínicas de diámetro pequeño (fibras A-delta) y amielínicas (C) están comprometidas. El 70% de los pacientes presentan crisis de dolor quemante y/o punzante3–6. Adicionalmente, pueden presentar disfunción autonómica como intolerancia al calor, hipo/anhidrosis y síntomas gastrointestinales1,4.
Presentamos cinco pacientes con EF para analizar el compromiso neurológico periférico tanto clínico como los hallazgos neurofisiológicos (Tablas 1 y 2), incluyendo la evaluación de (i) fibras mielínicas motoras y aferentes de diámetro grueso A-beta (estudio de conducción nerviosa motora y sensitiva)7; (ii) fibras aferentes mielinicas de diámetro pequeño A-delta y amielinicas C (análisis de sensibilidad térmica, AST)8–10 y (iii) función autonómica (variabilidad del intervalo R-R y respuesta simpática cutánea, RSC)11–13.
CASOS CLÍNICOS
Paciente 1
Hombre de 56 años con antecedentes de EF, hipotiroidismo en tratamiento y miocardiopatía. A los 5 años de edad inicia crisis de dolor quemante en manos y pies desencadenadas por ejercicio, exposición al sol y fiebre. Desde los 20 años con disminución progresiva de las crisis. Ocasionalmente sensación de mareo subjetivo y episodios de estitiquez-diarrea. La enfermedad fue diagnosticada a los 42 años como parte de estudio familiar con medición de niveles enzimáticos. Inició terapia de reemplazo enzimático a los 45 años. A los 52 años se diagnostica miocardiopatía hipertrófica y se instala marcapaso. Escasos angioqueratomas. El examen clínico neurológico mostro signos de polineuropatía sensitiva y la evaluación neurofisiológica evidenció una polineuropatía con compromiso sensitivo axonal de fibras mielínicas gruesas y severo compromiso de fibras mielínicas delgadas y amielínicas, además de una radiculopatía L5-S1 izquierda. Ausencia generalizada de RSC. No se realizó evaluación intervalo R-R, debido al uso de marcapasos (Figura 1).
Paciente 2
Mujer de 27 años migrañosa, EF diagnosticada a la edad de 25 años, en estudió con niveles enzimáticos por antecedente materno de Fabry. Inicia a los 16 años episodios de dolor abdominal intensos tipo cólico no asociado a ingesta de alimentos. Posteriormente evoluciono con episodios de dolor 3 veces al mes, de moderada intensidad y autolimitados. Sin complicaciones de EF, mínimos angioqueratomas. Sin terapia de reemplazo enzimático. Sin síntomas sensitivos. La evaluación clínica y neurofisiológica resulto normal.
Paciente 3
Hombre de 26 años, desde los 4 años de edad con crisis de dolor quemante en manos y pies asociados a fiebre. Desde la infancia siempre con episodios de indigestión, hipo-anhidrosis, palpitaciones ocasionales. Se diagnóstico EF a los 14 años, con estudio genético y con niveles enzimáticos. Con el tiempo ha notado mejoría en los síntomas de indigestión. Mantiene basalmente dolor quemante en ambos pies y ocasionalmente presenta crisis de dolor con fiebre. Terapia de reemplazo desde hace 2 años. Tratamiento de dolor neuropático con carbamazepina 400 mg al día. Examen clínico compatible con polineuropatía sensitiva y evaluación neurofisiológica con hallazgos de compromiso de fibras mielínicas delgadas y amielínicas. La RSC ausente en los pies y evaluación intervalo R-R en límites normales.
Paciente 4
Hombre de 29 años, inicia a la edad de 4 años cuadro caracterizado por crisis dolor quemante en manos y pies, desencadenados por el ejercicio, fiebre, calor o frío. Refiere sensación de pies congelados, para lo cual pone pies en agua tibia o los abriga. Ocasionalmente sensación de pinchazos. Distensión abdominal y episodios de diarrea ocasional. Escasos angioqueratomas. Se realizó el diagnóstico reciente en contexto de estudio familiar, con niveles de enzimáticos. Inicio reciente de terapia de remplazo enzimática. Evaluación clínica y neurofisiológica compatible con compromiso neuropático de fibras mielínicas delgadas y amielínicas. Ausencia generalizada de RSC y evaluación de intervalo R-R en límites normales.
Paciente 5
Mujer de 21 años, con diagnóstico de EF a los 9 años de edad en contexto de estudio familiar. Síntomas se iniciaron a la edad de 3 a 4 años con dolor quemante en ambos pies, logrando alivio transitorio al colocar sus pies en superficies frías. Crisis de dolor desencadenadas por fiebre y ejercicio. Refiere intolerancia al calor y ocasional sensación de mareos. Escasos angioqueratomas. Terapia de reemplazo iniciada recientemente. Evaluación clínica y neurofisiológica compatible con compromiso neuropático de fibras mielínicas delgadas y amielínicas. Ausencia de RSC en los pies y evaluación intervalo R-R límites normales.
Paula Jara1
1Departamento de Neurología y Psiquiatría, Clínica Alemana de Santiago-Universidad del Desarrollo. Santiago, Chile
2Departamento de Ciencias Neurológicas, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Santiago, Chile
3Departamento de Neurociencias, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Santiago, Chile
4Instituto Milenio de Neurociencia Biomedica (BNI), Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Santiago, Chile
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