Resumen
La radiocirugía estereotáctica ha demostrado efectividad en el tratamiento multimodal de los tumores de base de cráneo, de todas maneras se sugiere que en áreas radiobiológicamente sensibles (ej. nervios ópticos y tronco cerebral) la dosis radiante debería reducirse por los efectos radiotóxicos. Para evitar la ineficacia terapéutica, una alternativa recientemente implementada es la radiocirugía multisesión (RCH). Se analizó en forma retrospectiva una serie de tumores de base de cráneo, con el fin de evaluar el tratamiento con RCH a través del control tumoral en las imágenes post-tratamiento. Se evaluó también edad, sexo, histología tumoral, volumen tumoral, protocolo radiante, Karnofsky performance status (KPS) pre-tratamiento y neurocirugía y tratamiento radiante previos. Fueron tratados 84 pacientes entre enero 2009 y enero 2017. La mediana de edad fue 51.5 años; sexo femenino: 53.6%. Hubo un 92.7% de no-progresión luego del tratamiento, con una mediana de tiempo de seguimiento de 36 meses. Los tumores tratados fueron principalmente adenomas hipofisarios, neurinomas del acústico, y meningiomas de base de cráneo. La mayoría de los pacientes recibió un esquema de tratamiento fraccionado de 5 días, con una dosis total de 25 Gy. No se observó radiotoxicidad tardía clínicamente manifiesta. En el análisis multivariado, un KPS alto pre-tratamiento fue significativamente asociado a la no-progresión tumoral. En esta serie, la alta incidencia de no-progresión tumoral indicaría que el tratamiento con RCH podría ser una opción terapéutica en algunos casos de tumores de base de cráneo, principalmente recurrencias o remanencias tumorales de adenomas hipofisarios, neurinomas y meningiomas.
El tratamiento de los tumores de base de cráneo es complejo y requiere un enfoque multidisciplinario. El tratamiento con radioterapia es una de las opciones implementadas1-7, siendo las principales indicaciones de tratamiento radiante las lesiones profundas no resecables, las recurrencias o remanencias tumorales, así como casos seleccionados en los que la radioterapia confiere una reducción significativa del riesgo neurológico, al evitar la intervención quirúrgica (p. ej., glomus yugularis infiltrativos). Sin embargo, aún no ha sido posible definir claramente la modalidad de radiación que proporcione los mejores resultados terapéuticos con el menor riesgo de radiotoxicidad1-7.
En las últimas tres décadas, se ha logrado demostrar la efectividad de la radiocirugía estereotáctica unisesión (RC) para el control tumoral en lesiones de base del cráneo2, 8, 12, 14-18. Sin embargo, esta modalidad de radioterapia debe restringirse a lesiones intracraneales que estén al menos a 3 mm de distancia de las estructuras radiosensibles, como los nervios ópticos y el tronco cerebral. Por otra parte, las dosis en estos casos están limitadas a la tolerancia tisular radiobiológica de estas estructuras, que generalmente está en el orden de 6 a 12 Gy12, 18-20. En el caso de lesiones de la base del cráneo, como los adenomas de hipófisis, se ha establecido que la dosis necesaria para detener el crecimiento del tumor (efecto antiproliferativo) y/o la estabilidad endocrinológica es de 18 Gy para tumores no funcionantes y 25 Gy para adenomas hormono-secretores1. Sin embargo, estas dosis suelen ser perjudiciales para las estructuras adyacentes si se administran en una sola fracción.
Bajo estas premisas, algunos autores proponen desde hace algunos años que el fraccionamiento, con eficacia probada en radioterapia, proporcionaría una solución a este respecto en el campo de la radiocirugía estereotáctica. El fraccionamiento de la dosis permite preservar los tejidos normales a través de los mecanismos intactos de reparación de ADN, mientras produce lesión de las células tumorales2, 21-29. De este modo, la radiocirugía multisesión o hipofraccionada (RCH) brinda los beneficios de la RC de fracción única para el control tumoral al tiempo que preserva las estructuras adyacentes, lo que es particularmente deseable en el tratamiento de las lesiones de la base del cráneo21-25.
En el presente artículo, presentamos nuestra experiencia en el tratamiento de pacientes con diversos tumores de la base del cráneo que se sometieron al tratamiento de radiocirugía estereotáctica multisesión.
Diego A. Hernández1, 2, Juan M. Zaloff Dakoff2, Cynthia Auad2, 3, Víctor E. Derechinsky2, Roberto Rosler2, Sebastián Piccirilo2, 3, Ana M. Martínez3, María Luisa Filomía3, Luisa Rafailovici3
1 División Neurocirugía, Hospital Naval Pedro Mallo,
2 Equipo de Radiocirugía, Hospital Naval Pedro Mallo,
3 Vidt Centro Médico, Buenos Aires, Argentina
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