Resumen

El trauma encéfalocraneano (TEC) es la causa más importante de muerte y discapacidad de niños y adultos jóvenes. La escala de Glasgow permite clasificarlo en leve, moderado y severo. La imagenología da cuenta de la heterogeneidad del diagnóstico. La injuria primaria es la causada por el impacto mecánico. La injuria secundaria contribuye significativamente al pronóstico al exacerbar la hipoperfusión y la hipertensión endocraneana. Aun en ausencia de lesiones extracraneales, gran parte de los pacientes con TEC severo presenta disfunción orgánica significativa, lo que lo transforma en una patología multisistémica. Destacan el compromiso cardiovascular, autonómico, respiratorio y trastornos de la coagulación, entre otros. Los objetivos del manejo anestésico son: la descompresión precoz junto con la prevención, detección temprana y manejo de factores determinantes de injuria secundaria. No existe evidencia respecto de técnicas ni fármacos que hayan demostrado un impacto significativo en el manejo del TEC, más bien, impacta positivamente el mantener la estabilidad hemodinámica, una adecuada oxigenación y normocarbia.

• Definición

El traumatismo encéfalocraneano (TEC) es una alteración en la función cerebral (u otra evidencia de alteración patológica cerebral) causada por una fuerza externa. Por tanto, para el diagnóstico se debe identificar un mecanismo consistente con los hallazgos en la clínica (accidente automovilístico, caída de altura, atropello, golpe directo o caída a nivel en paciente susceptible: usuario de antiagregantes, anticoagulantes, portador de aneurisma o malformación arteriovenosa cerebral)[1],[2]. De acuerdo con su severidad se clasifica según la Escala de Coma de Glasgow.

• Epidemiología

A nivel mundial, el TEC es la causa más importante de muerte y discapacidad de niños mayores de un año y adultos jóvenes (menores de 40 años, en edad productiva)[1]. Un tercio de los pacientes con TEC severo fallece durante su hospitalización y otro tercio queda con secuelas neurológicas[1],[3].

En Chile, el grupo más afectado se encuentra en el rango etario de los 20-39 años y es responsable de 40% de las muertes por accidente de tránsito[4]. En el Hospital de Urgencia Asistencia Pública, de un total de 66.692 egresos (años 2011-2018), el diagnóstico de TEC corresponde al 3,84%, con un promedio de edad de 46 años, un poco superior a lo descrito en la literatura; 79,4% de ellos, varones. El 50,91% ingresó en la Unidad de Paciente Crítico (UPC), constituyendo el 32,13% de egresos totales de esta unidad[5], con el consecuente impacto tanto en la biografía de las víctimas y sus familias, como en los gastos hospitalarios.

• Clasificación

Los pacientes con TEC se evalúan con la Escala de Coma de Glasgow (GCS, del acrónimo en inglés de Glasgow Coma Score) (Tabla 1), considerando la mejor respuesta luego de la reanimación (sin efecto de alcohol, drogas sedantes o bloqueadores neuromusculares); se diagnostica un TEC severo con un GCS < 9[5]. La severidad del TEC permite predecir el pronóstico y riesgo de complicaciones, estimar el grado de deterioro de la fisiología, la urgencia del procedimiento quirúrgico y el plan para el postoperatorio (unidad de destino).

Adicionalmente, es aconsejable complementar el diagnóstico con una clasificación basada en los hallazgos morfológicos de la tomografía axial computarizada (TAC) de cerebro[5]. El diagnóstico de TEC engloba una serie de lesiones de gran diversidad. La Tabla 2 describe la Clasificación de Marshall. Esta clasificación tiene valor pronóstico. En el daño difuso I a IV puede existir una lesión focal, pero de menos de 25 ml. La mortalidad asociada al daño difuso I, II, III y IV es de 10%, 14%, 34% y 56% respectivamente. Si el TAC de cerebro fue precoz (< 4 h) y hay evidencia de daño difuso II-IV, se sugiere repetirlo dentro de 12 h.

La hemorragia subaracnoidea traumática es común en el TEC (41% en la TAC inicial), pero de menor cuantía comparada con la secundaria a ruptura de un aneurisma. Habitualmente en los espacios de la convexidad, adyacente a contusiones. El angio-TAC asiste en el diagnóstico diferencial de la causa originaria (TEC versus aneurisma).

Marcela Ávila Ávila ¹

¹ Hospital de Urgencia Asistencia Pública.

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Anestesia para el paciente con traumatismo encéfalocraneano – Revista Chilena de Anestesia