Resumen
La instalación de un catéter de drenaje espinal es un procedimiento indicado principalmente en la reparación de aneurismas aórticos y en el escenario de neurocirugía. No siempre es un procedimiento fácil de realizar donde surgen dudas sobre indicación, técnica y eventuales complicaciones. En el siguiente artículo revisamos cada uno de estos temas.
Introducción
La instalación del catéter de drenaje espinal (CDE) es un procedimiento invasivo que permite el drenaje del líquido cefalorraquídeo (LCR), terapia que ha ganado popularidad y evidencia en distintos escenarios clínicos. En cardiocirugía su principal indicación y donde ha demostrado utilidad, es en la cirugía de reparación de aneurismas de la aorta torácica y toracoabdominal, donde se busca evitar la isquemia medular, una de sus complicaciones más temidas. En neurocirugía se ha utilizado para controlar la hipertensión intracraneal (HIC) refractaria, prevención de complicaciones secundarias a hemorragias subaracnoidea aneurismática (HSAa), manejo de fístulas del LCR, entre otros[ 1 ].
A pesar de estas aceptadas indicaciones, su instalación no es un procedimiento inocuo y se asocia a complicaciones, las que aumentan debido a falta de experiencia del operador y una inadecuada técnica de inserción.
El objetivo de esta revisión es entregar una visión general de la evidencia actual en torno a su uso, describir cómo hemos desarrollado la técnica de instalación en nuestro centro, su posterior configuración y detallar las complicaciones para el anestesiólogo.
Drenaje espinal en cirugía cardiovascular
La médula espinal es en extremo sensible a la isquemia, bastan solo minutos para producir un infarto medular con consecuencias devastadoras. Una de las complicaciones más catastróficas en el tratamiento de patologías de la aorta torácica y toracoabdominal es la isquemia medular, con una incidencia que varía dependiendo del abordaje quirúrgico. En cirugía abierta (cada vez menos frecuente) puede llegar hasta 20%, mientras que en cirugía endovascular el daño neurológico permanente puede ser 2%-14% y el daño temporal hasta 20%[2], produciendo desde paresia hasta paraplejia[3]. Lo que demuestra que la incidencia de isquemia medular no ha disminuido a pesar de técnicas más modernas de reparación endovascular.
Existen distintas estrategias perioperatorias para proteger la médula espinal en este tipo de cirugías: evitar episodios de hipotensión, sangrado y presión elevada de LCR durante el intra y en el postoperatorio, disminución del tiempo de pinzamiento aórtico, reimplantación selectiva de arterias intercostales, intervenciones farmacológicas, hipotermia epidural focalizada y el uso de CDE[2],[4],[5]. La disminución de la perfusión de la médula espinal persiste después de la operación, por lo que, se recomienda mantener
esta monitorización en el postoperatorio inmediato. El drenaje de LCR es el único método con evidencia dirigido a mitigar la isquemia medular. Un estudio aleatorizado demostró disminuir el riesgo de paraplejia desde 13% hasta 2,6%, y estudios posteriores confirmaron baja incidencia de paraplejia en ese grupo de pacientes[ 5 ],[6]. Actualmente, el CDE es indicación clase IB en las guías estadounidenses y una fuerte recomendación en pacientes de alto riesgo en las guías europeas[3],[5],[7],[8]. Una reciente revisión sistemática sobre recomendaciones del uso de drenaje de LCR durante la reparación del aneurisma aórtico endovascular muestra que los diferentes protocolos para drenaje de LCR incluyen más comúnmente el drenaje pasivo hasta lograr una presión objetivo intra y postoperatoria entre 8 y 12 mmHg. La incidencia de isquemia medular varió de 0% a 17% en pacientes con drenaje LCR y de 0% a 50% en aquellos sin drenaje LCR. Las tasas de complicaciones relacionadas con CDE oscilaron entre < 1% y 28%[ 9 ].
El uso de CDE se basa en el hecho de que la presión de perfusión de la médula espinal (PPME) está determinada por la diferencia entre la presión arterial espinal y la presión del LCR, cuando este último excede a la presión arterial espinal se alcanza una presión crítica de cierre que colapsa los vasos[10], por lo que, aumentando la presión arterial espinal o disminuyendo la presión del LCR se mejoraría la PPME[3],[5], punto crítico en el manejo de un CDE. Esto se ha convertido en un procedimiento habitual de manejo y cuidado perioperatorio en cirugías con riesgo de isquemia medular. Su utilización ha demostrado mayor utilidad cuando la monitorización y drenaje de LCR se asocia en el intraoperatorio al uso de potenciales evocados motores (Figura 1) y se prolonga el control de presión/drenaje de LCR hasta 48 h del postoperatorio. Sin embargo, es un procedimiento invasivo no exento de potenciales complicaciones[ 11 ],[12], de las cuales las más frecuentes son hematoma epidural/subdural y espinal, parálisis de nervio, catéteres retenidos, meningitis/infección y cefalea postpunción
Antonia Arrate V. 1 , Gabriel Ramírez L. 1 , Claudia Jiménez E., M.D. 2 , Felipe Contreras G., M.D. 2 , Mauricio González L., M.D. 2 , Felipe Maldonado C., M.D., M.Sc. 2 .
1 Escuela de Medicina, Facultad de Medicina, Universidad de Chile.
2 Departamento de Anestesiología y Medicina Perioperatoria, Hospital Clínico de la Universidad de Chile, Facultad de Medicina, Universidad de Chile.
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