Nivel 3: (dolor moderado a intenso) opioides potentes a los cuales se les puede agregar analgésicos no opioides y adyuvantes.

Comentario: La mayoría de los fármacos usados como analgésicos en niños no cumplen con los permisos o justificaciones de peso para su uso en pediatría[4],[17]. Muchos de ellos son usados como segunda línea para el manejo de dolor agudo en niños en ciertos rangos de edad (mayor de 6 meses, 12 años), no siempre con las presentaciones adecuadas disponibles, lo que además varía entre diferentes países y centros[4],[13],[23],[27].

Su uso es frecuentemente extrapolado de la indicación en adultos y adaptada a los datos disponibles farmacocinéticos y farmacodinámicos pediátricos[4],[23],[17],[28].

Existe consenso en que el manejo del dolor postoperatorio agudo en niños debe tener un enfoque multimodal también para lo que a fármacos se refiere, debiendo iniciar con agentes orales simples y progresar hacia opioides más potentes[4],[17],[20],[23],[24],[26],[29],[30]. Esto mejora el outcome y disminuye los efectos adversos de la terapia farmacológica escogida[17],[20],[29],[30]. Así también, una vez escogido el plan farmacológico, este debe ser titulado y evaluado periódicamente en cada paciente[17],[20],[23],[25],[29],[30].

• 7.3.1 Analgésicos no opioides:

Corresponden a diversos fármacos con distintos mecanismos de acción y eficacia. Los más comúnmente disponibles son paracetamol, AINES, dexametasona, ketamina y tramadol[17],[28].

• 7.3.1.1 Paracetamol o Acetaminofeno:

Recomendamos el uso de paracetamol como primera línea de terapia analgésica en dolor leve a moderado. Además como complemento al usar terapia analgésica multimodal con AINES y/o opioides, disminuyendo así los requerimientos de opioides en el post operatorio.

Recomendamos en niños obesos ajustar dosis según edad y peso ideal.

Recomendamos que al indicar el paracetamol i.v. en niños, se ordene claramente la masa total de droga y el volumen al que esta corresponde, tanto en forma escrita como oral[24],[27]. Esto hará menos probable el error de dosificación asociado. En caso de producirse, se sugiere contar con un protocolo escrito disponible en todo horario, con la conducta a seguir que idealmente cuente con un pediatra.

Calidad alta/ Recomendación fuerte.

Comentario: Es el analgésico no opioide de mayor uso en niños. Su mecanismo de acción incluye bloqueo de la producción de prostaglandinas y sustancia P, además de la modulación de la producción de óxido nítrico[13],[28].

La dosis requerida para analgesia es superior a la dosis para efecto antipirético[4].

Es efectivo para el dolor leve a moderado. Su uso disminuye los requerimientos de opioides en niños tras cirugía menor y mayor (S, nivel I, PRISMA)[4],[24](alto grado, beneficio +++).

El paracetamol en rangos terapéutico puede ser considerado seguro (nivel 4)[4]. Factores de riesgo para hepatotoxicidad secundaria a su uso es el consumo prolongado, deshidratación, malnutrición crónica, prematurez y enfermedad hepática[24].

7.3.1.1.1 Recomendamos su uso en niños obesos ajustando la dosis al peso ideal[24].

Su perfil de seguridad en niños es similar al de ibuprofeno y placebo (N, nivel IV, SR)[4].

Se sugiere que la dosis segura de paracetamol ¿en niños considere la edad, el peso y la duración de la terapia[4].

La biodisponibilidad del paracetamol es dependiente de la vía de administración. La vía i.v. hace más predecible la concentración plasmática.

Dosis sugeridas en niños (o poner 7,5 – 15 mg/kg oral, rectal o i.v. hasta 4 veces al día, dependiendo de la edad del paciente[30]).

• Mayores a 45 semanas postconcepción:
• 15 mg/kg cada 8 horas oral o rectal
• 10 a 15 mg/kg cada 6 horas i.v.
• dosis máxima diaria 40 mg/kg/día i.v. a 60 mg/kg/día oral (nivel 3 e, nivel 4)
• entre 6 meses y 12 años:
• 15 a 20 mg/kg cada 4 a 6 horas oral o rectal
• 15 mg /kg cada 6 horas i.v.
• dosis máxima diaria 60 mg/kg/día i.v., 90 mg/kg/día oral, por 2 a 3 días (nivel PK)[4].
• Se pueden presentar efectos adversos, como molestias gastrointestinales o reacciones cutáneas. Se recomienda que la administración de una dosis i.v. se realice en un periodo no menor a 10 minutos, sino puede producirse hipotensión[42].

• 7.3.1.2 Metamizol o Dipirona

Recomendamos utilizar metamizol como analgésico, ya que tiene muy baja incidencia de efectos adversos. Recomendamos su uso como alternativa a los AINES en caso de riesgo de sangrado gastrointestinal.

Calidad baja/ Recomendación débil.

Comentario: El riesgo de agranulocitosis, su complicación más controversial, varía con la dosis, duración de la indicación, uso de medicamentos concomitantes y además son reportes de casos aislados[43].

Puede ser usado por vía oral, rectal, endovenosa e intramuscular (IM). La vía IM es la menos recomendada y en ningún caso en menores de 1 año, por el dolor en la administración.

Dosis Metamizol: 15 mg/kg oral o i.v. hasta 3 veces al día. O como PCA, carga 4,5 mg/kg, con infusión de 0,5 mg/kg/hr y bolos de 1 mg/kg, lockout 30 min[30].

Tiene equivalente efecto analgésico que paracetamol en iguales dosis y en dosis mayores de hasta 40 mg/kg/dosis es equivalente a ketorolaco i.v.

Tiene efectos adversos como anafilaxia, hipersensibilidad de piel, oliguria, anuria, proteinuria, nefritis intersticial y agranulocitosis.

La administración i.v rápida puede producir hipotensión.

No se recomienda en neonatos o niños con peso menor a 5 kg. Y de preferencia en mayores de 6 meses[42].

• 7.3.1.3 AINES

7.3.1.3.1 AINES no selectivos

Recomendamos el uso de AINES no selectivos en dolor leve a moderado y/o en dolor severo asociado a algún opioide para disminuir el requerimiento de este último.

Recomendamos usarlos por cortos períodos de tiempo y en mayores de 6 meses. Entre los 3 y 6 meses evaluar la necesidad de su uso como dosis única.

Recomendamos no usar aspirina en niños.

Calidad de la evidencia alta/ Recomendación fuerte.

Se usan en dolor leve a moderado. Al asociarlos a opioides, disminuyen su requerimiento (S, nivel I, PRISMA) y sus efectos adversos[4],[24],[28].

Su uso no aumenta el riesgo de intervenciones quirúrgicas o no quirúrgicas por sangrado tras amigdalectomía en niños (S, nivel I, revisión Cochrane)[4],[24].

Comentario: Los efectos adversos graves luego del uso de AINES no selectivos son raros en niños mayores de 6 meses de edad[4],[24],[28].

Su uso no está aprobado en menores de 3 meses[4],[28].

Los más indicados habitualmente son Ibuprofeno, diclofenaco, ketorolaco, naproxeno y ketoprofeno[4],[28].

Dosis Ibuprofeno: 10 mg/kg oral o rectal hasta 4 veces al día[31]. Tiene el mejor perfil de seguridad entre los AINES usados en niños[13].

Dosis ketorolaco: 0,5 mg/kg i.v. hasta 2 a 3 veces al día[25].

Puede usarse por vía intramuscular o intravenosa, recientemente se ha descrito la vía nasal como alternativa a la vía muscular cuando no existe vía venosa disponible[24].

Diclofenaco: 1 mg/kg oral o rectal hasta 3 veces al día (en mayores de 6 años)[13],[30].

La aspirina debe ser evitada en niños (U)[4].

La inhibición de la COX-1 tiene el potencial de provocar varios efectos adversos como lo son sangrado, daño de la mucosa gastrointestinal, asma, daño renal. Pueden provocar una crisis de asma en los pacientes con Sd. de Samter[42].

Reacciones adversas menos frecuentes son reacciones cutáneas, diarrea, náuseas y vómitos[42].

• 7.3.1.3.2 AINES selectivos:

Recomendamos usar AINES selectivos cox 2 en casos especiales cuando el beneficio es mayor.

Calidad de la evidencia baja/ Recomendación débil.

Son analgésicos AINES que inhiben selectivamente la ciclooxigenasa 2.

Los COXIBS tiene un perfil de seguridad aceptable en niños y adultos, con baja presentación de contraindicaciones y alergias (N)[4],[26]. Los coxibs presentarían efectos analgésicos similares a ibuprofeno, prefiriéndose en caso de riesgos altos de sangrado[26]. Sin embargo, hacen falta mayores estudios de seguridad para facilitar su uso en niños[4].

El parecoxibs endovenoso ha sido usado como analgésico en niños con buen efecto analgésico y bajos efectos adversos, sin embargo aún se investiga la eficacia y perfil de seguridad en la práctica pediátrica, no siendo de uso rutinario en pediatría[24].

La inhibición de la COX-1 tiene el potencial de provocar varios efectos adversos como lo son sangrado, daño de la mucosa gastrointestinal, asma, daño renal. Pueden provocar una crisis de asma en los pacientes con Sd. de Samter[42].

Reacciones adversas menos frecuentes son reacciones cutáneas, diarrea, náuseas y vómitos[42].

• 7.3.1.4 Ketamina

Recomendamos usar dosis bajas de ketamina como analgésico por vía endovenosa en el perioperatorio de niños.

Calidad de la evidencia moderada/ Recomendación fuerte.

Comentario: La ketamina es un antagonista NMDA[24],[30].

El impacto de dosis analgésicas o subanestésicas de ketamina en el neurodesarrollo del niño, administradas en bolos o infusiones postoperatorias es poco clara[4],[24].

Dosis bajas de ketamina en niños, administradas ya sea en bolo endovenoso o en infusiones en el perioperatorio, tienen un efecto similar a los opioides y superior a placebo en reducir los puntaje de dolor y los requerimientos analgésicos. Así también, no afectan la incidencia postoperatoria de náuseas y vómitos, sedación, agitación, sueños o alucinaciones en niño[4],[26]. El beneficio de la ketamina perioperatoria en prevenir la hiperalgesia inducida por remifentanil no ha sido adecuadamente demostrado en cirugía pediátrica[4].

• 7.3.1.5 Dexametasona

Recomendamos usar dexametasona endovenosa en dosis de 100-150 ug/kg, como adyuvante analgésico en el perioperatorio de niños.

Calidad de la evidencia moderada/ Recomendación fuerte.

Comentario: Dexametasona disminuiría el dolor al disminuir la inflamación perioperatoria, además de las náuseas y vómitos postoperatorios[13],[24],[28].

Dosis dexametasona: 100-150 ug/kg i.v. en bolo.

• 7.3.1.6 Agonistas alfa 2

Recomendamos usar dexmedetomidina endovenosa como analgésico en el perioperatorio de pacientes pediátricos en ventilación mecánica.

Calidad de la evidencia moderada/ Recomendación fuerte.

Comentario: Dexmedetomidina es un agonista alfa 2 con efecto hipnótico y analgésico[28], que ha sido usado en el intra y postoperatorio de niños, sobre todo en aquellos pacientes en ventilación mecánica.

Usada como analgésico en el postoperatorio disminuye requerimientos de opioides[24],[28], así como náuseas y vómitos postoperatorios[26].

• 7.3.2 Analgésicos opioides

Recomendamos usar analgésicos opioides en el manejo del dolor postoperatorio moderado a severo de pacientes pediátricos, teniendo especial cuidado en ajustar su dosis a la edad, peso, comorbilidades y etnia del niño, titulando la dosis paciente a paciente.

Calidad de la evidencia alta/ Recomendación Fuerte.

Los analgésicos opioides son agonistas de receptores muy usados para dolor postoperatorio moderado a severo en niños[28]. Al ser asociados a AINES y/o paracetamol, así como a técnicas anestésicas regionales, se requieren menores dosis y disminuyen los efectos adversos asociados a su uso[20],[24],[27],[28].